Trombosis venosa profunda

La trombosis venosa profunda es la obstrucción parcial o completa de las venas profundas a causa de un trombo de fibrina, el cual provoca una disminución del aporte sanguíneo a los tejidos vecinos  y se acompaña de una reacción inflamatoria local con capacidad de disparar émbolos al resto del organismo. El tromboembolismo venoso es la tercera causa de muerte de enfermedad cardiovascular, luego del síndrome coronario y el evento cerebrovascular, de otro lado, es la primera causa de muerte intrahospitalaria. Se divide en dos entidades clínicas: la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar. A su vez la trombosis venosa profunda se divide en dos zonas: la proximal, es la de mayor importancia clínica, involucra las venas femorales, iliacas y poplíteas, la distal, que afecta los terrenos vasculares distales a las venas poplíteas.

Algunos factores de riesgo no modificables como la edad, el sexo y la etnia blanca, incrementan la predisposición a padecer eventos trombóticos, estos factores asociados a los síntomas clásicos, deben hacer sospechar una trombosis de miembros inferiores. La tasa de mortalidad en estos pacientes es relativamente alta, con cifras en EE UU de hasta 13 % en presencia de trombos pulmonares, por lo que esta patología se considera una enfermedad crónica con periodos de reagudización.

Factores de riesgo:

Edad: aumenta proporcionalmente, con gran aumento en mayores de 80 años.

Sexo: Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Trauma y cirugía ortopédica: en fracturas de miembros inferiores se presenta mayor riesgo de tromboembolismo pulmonar en comparación a un trauma en otras regiones anatómicas. Así mismo los pacientes sometidos a cirugía especialmente ortopédica, por inmovilización, injuria vascular y alteración de las vías de coagulación.

Cáncer: por posible inhibición de las proteínas C y S, dada por el tratamiento quimioterapéutico.

Trastornos de hipercoagulabilidad: Por deficiencia del factor V de Leiden, síndrome antifosfolipídico,  deficiencia de antitrombina o anormalidades de las proteínas C y s.

Otros: ICC, terapia hormonal, lobesidad, anestesia, infección, embarazo, puerperio.

Fisiopatología:

Se explica en gran medida por la denominada triada de Virchow:

Hipercoagulabilidad sanguínea: puede haber predisposición adquirida o hereditaria: mutación del factor V de Leiden o en el gen de protrombina, deficiencia de antitrombina o de proteína C y S.

Lesión endotelial: por alteraciones anatómicas vasculares o por lesiones a repetición con exposición de la matriz del endotelio, seguida de la formación de un trombo en la zona.

Estasis sanguínea: por disminución de la velocidad del flujo sanguíneo lo cual propicia lesiones subendoteliales  de los vasos sanguíneos que predisponen a la adhesión y formación de trombos.

Clínica:

Aproximadamente la mitad de los pacientes cursan sin síntomas y el resto de los casos presentan un cuadro muy amplio de signos y síntomas.Los pacientes se caracterizan por presentar edema, dolor localizado e inflamación de una o de ambas extremidades inferiores, con cambios en la percepción del dolor y del color. Pueden presentar hematomas y flegmasía cerúlea dolens -es una isquemia trombótica aguda, extensa y reversible, es poco común  y resulta en dolor extremo, edema y cianosis que puede conducir a gangrena, necrosis y hasta amputación y muerte- . Es importante realizar un minucioso examen físico de los signos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial con linfedema, celulitis o insuficiencia venosa.

Una vez identificados los signos y síntomas compatibles con tromboembolismo pulmonar, se estratifica el riesgo utilizando la escala de Wells, la cual tiene en cuenta los siguientes parámetros:

-Cáncer activo tratado los últimos 6 meses.

-Parálisis o inmovilización de miembro inferior.

-Reposo mayor de 3 días o cirugía mayor en el último mes.

-Dolor en el trayecto.

-Aumento mayor de 3 cms en el diámetro de la pantorrilla de la extremidad afectada.

-Edema con fóvea.

-Circulación venosa colateral superficial.

Esta escala es inespecífica, pero permite clasificar al paciente en una de 3 situaciones de riesgo:

-Riesgo bajo: 1 parámetro o menos, riesgo 5% de padecer tromboembolismo pulmonar.

-Riesgo moderado: 1 a 2 parámetros, riesgo de 33% de padecer tromboembolismo pulmonar.

Riesgo alto: Más de 2 parámetros, riesgo de hasta 85% de padecer tromboembolismo pulmonar.

Pruebas de laboratorio:

Dímero D, tiempos de coagulación, ultrasonido, RNM.

El abordaje de un evento trombótico en miembros inferiores comprende examen físico completo, una muy buena historia clínica con enfoque en factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar y la estratificación de riesgo con base en la escala de Wells.

Tratamiento:

El tratamiento farmacológico con anticoagulantes parenterales, ha permitido una disminución en la morbi-mortalidad. El abordaje terapéutico de la trombosis venosa profunda se divide en 3 fases:

Fase inicial: Desde el momento del diagnóstico hasta 1 semana después de la detección. Se administra terapia parenteral y antagonistas de la vitamina K.

Fase de mantenimiento: Los primeros 3 a 6 meses desde el momento del diagnóstico, se administran antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales.

Fase de extensión: Despúes de los 6 meses del diagnóstico, se prolonga el tratamiento si existe la indicación terapéutica.

Los anticoagulantes parenterales u orales se contraindican en casos de:

Riesgo alto de sangrado

Evento cerebrovascular.

Índice de masa corporal mayor de 40

Peso menor de 50 kg.

Aclaramiento de creatinina menor de 30 ml/minuto.

Trombocitopenia grave.

Endocarditis.

Hipertensión no controlada.

Trauma reciente.

Cuando existen contraindicaciones se deben tener en cuenta otras terapias como la trombectomía, trombólisis y el filtro de vena cava.

Bibliografía:

Harrison: Principios de medicina interna. 19ª. Edición.Mc Graw Hill, Bogotá, 2016

Pérez Leonard, Damaris: Diagnóstico clínico de la trombosis venosa profunda. Revista Cubana de angiología y cirugía vascular.2013: 14 (sup).

Ramírez Sánchez, Karen Tatiana: Trombosis venosa profunda. Revista médica de Costa Rica, LXXI (612) 715-718, 2014.