Entendiendo la insuficiencia #suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal es un síndrome caracterizado por la producción inadecuada de glucocorticoides (principalmente cortisol) y, en el caso de la insuficiencia suprarrenal primaria, también de mineralocorticoides (aldosterona) y andrógenos suprarrenales. Se clasifica en primaria (enfermedad de Addison), secundaria (por déficit de ACTH hipofisaria) y terciaria (por supresión hipotalámica de CRH, habitualmente inducida por glucocorticoides exógenos).^[1][3-6]

Fisiopatología:

• En la insuficiencia suprarrenal primaria, la destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal (más frecuentemente de origen autoinmune) lleva a la deficiencia de cortisol, aldosterona y andrógenos. Esto provoca un aumento compensatorio de ACTH y renina plasmática. La deficiencia de mineralocorticoides resulta en hiponatremia, hiperkalemia, deshidratación e hipotensión. El exceso de ACTH puede causar hiperpigmentación cutánea.^[2][3][7]

• En la insuficiencia secundaria y terciaria, la producción de ACTH (o CRH) está disminuida, lo que reduce la síntesis de cortisol, pero generalmente se preserva la producción de aldosterona, ya que esta depende principalmente del sistema renina-angiotensina.^[1][3-5]

Diagnóstico:

El diagnóstico suele retrasarse debido a la inespecificidad de los síntomas iniciales (fatiga, pérdida de peso, náuseas, dolor abdominal, hipotensión ortostática, hipoglucemia, debilidad muscular, depresión).^[1][3][7]

• En la sospecha clínica, se recomienda medir cortisol sérico matutino (8:00 am) y ACTH. Un cortisol <5 µg/dL (<138 nmol/L) es sugestivo de insuficiencia suprarrenal, especialmente si la ACTH está elevada (primaria) o baja/inapropiada (secundaria/terciaria).^[1][4-5]

• Si los valores son indeterminados, se realiza una prueba de estimulación con cosintropina (250 µg IV/IM), midiendo el cortisol basal y a los 30-60 minutos. Una respuesta subóptima confirma el diagnóstico.^[1-2][7]

• En la primaria, se observa hiponatremia, hiperkalemia, hipoglucemia, elevación de renina y, frecuentemente, hiperpigmentación. ^[2-3][7]

• En la secundaria/terciaria, la hiponatremia puede estar presente, pero la hiperkalemia es rara y no hay hiperpigmentación.^[1][3-5]

Tratamiento:

El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal depende de su etiología (primaria, secundaria o inducida por glucocorticoides), pero en todos los casos el pilar fundamental es la terapia de reemplazo con glucocorticoides. En adultos, se recomienda hidrocortisona oral en dosis divididas (15-25 mg/día) o, alternativamente, prednisona (3-5 mg/día).^[1-3] En la insuficiencia suprarrenal primaria, es imprescindible añadir un mineralocorticoide, típicamente fludrocortisona (0,05-0,3 mg/día), para compensar la deficiencia de aldosterona.^[1][3] En la insuficiencia secundaria o inducida por glucocorticoides, el reemplazo mineralocorticoide no es necesario, ya que la producción de aldosterona suele estar preservada.^[1][3]

Durante situaciones de estrés fisiológico (infecciones, cirugía, traumatismos), es esencial aumentar la dosis de glucocorticoides para prevenir la crisis suprarrenal, una complicación potencialmente mortal caracterizada por hipotensión, shock, hiponatremia y alteración del estado mental.^[1][4] Todos los pacientes deben recibir educación sobre el ajuste de dosis en estas situaciones y contar con hidrocortisona inyectable para administración intramuscular en caso de vómitos o imposibilidad de tomar medicación oral.^[1][4] En caso de crisis suprarrenal, el manejo agudo incluye administración inmediata de hidrocortisona intravenosa (100 mg en bolo, seguido de infusión continua o dosis repetidas) y reposición agresiva de volumen con solución salina isotónica; se debe corregir la hipoglucemia con dextrosa si está presente.^[4]

Pronóstico:

El pronóstico de la insuficiencia suprarrenal ha mejorado significativamente con el tratamiento adecuado. La mayoría de los pacientes, una vez diagnosticados y correctamente tratados, pueden llevar una vida normal, incluyendo la capacidad de trabajar, hacer deporte y viajar.^[1] Sin embargo, la calidad de vida puede estar reducida y la mortalidad aumentada en comparación con la población general, principalmente debido a crisis suprarrenales y comorbilidades asociadas, así como a la incapacidad de replicar el ritmo circadiano fisiológico del cortisol con las terapias actuales.^[2-3] La crisis suprarrenal sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad, ocurriendo en aproximadamente el 50% de los pacientes tras el diagnóstico, por lo que la educación continua y el acceso a tratamiento de emergencia son fundamentales.^[3]

Nuevas estrategias terapéuticas, como formulaciones de hidrocortisona de liberación modificada y administración subcutánea continua mediante bomba, buscan imitar mejor el ritmo circadiano del cortisol y mejorar la calidad de vida, aunque su uso se reserva para casos seleccionados.^[5] En el futuro, terapias celulares y genéticas podrían ofrecer alternativas más fisiológicas, pero actualmente no forman parte del manejo estándar.^[8]

En resumen, el tratamiento de la insuficiencia suprarrenal se basa en el reemplazo de glucocorticoides (y mineralocorticoides en la forma primaria), la educación del paciente para la prevención y manejo de la crisis suprarrenal, y el ajuste de dosis en situaciones de estrés. El pronóstico es bueno con tratamiento adecuado, aunque persisten desafíos en la prevención de crisis y la optimización de la calidad de vida.^[1][4][5]

Referencias:

1. Adrenal Insufficiency in Adults. Vaidya A, Findling J, Bancos I. JAMA. 2025;:2835391. doi:10.1001/jama.2025.5485.

2. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2016;101(2):364-89. doi:10.1210/jc.2015-1710.

3. Adrenal Insufficiency. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Lancet (London, England). 2021;397(10274):613-629. doi:10.1016/S0140-6736(21)00136-7.

4. Adrenal Insufficiency. Kumar R, Wassif WS. Journal of Clinical Pathology. 2022;75(7):435-442. doi:10.1136/jclinpath-2021-207895.

5. Diagnosis and Management of Adrenal Insufficiency. Lewis A, Thant AA, Aslam A, Aung PPM, Azmi S. Clinical Medicine (London, England). 2023;23(2):115-118. doi:10.7861/clinmed.2023-0067.

6. Adrenal Insufficiency. Charmandari E, Nicolaides NC, Chrousos GP. Lancet (London, England). 2014;383(9935):2152-67. doi:10.1016/S0140-6736(13)61684-0.

7. Latent Adrenal Insufficiency: From Concept to Diagnosis. Younes N, Bourdeau I, Lacroix A. Frontiers in Endocrinology. 2021;12:720769. doi:10.3389/fendo.2021.720769.

8. Future Directions for Adrenal Insufficiency: Cellular Transplantation and Genetic Therapies. Graves LE, Torpy DJ, Coates PT, et al. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2023;108(6):1273-1289. doi:10.1210/clinem/dgac751.